linfedema
¿Qué es? El linfedema es la inflamación de una parte del cuerpo debido a un sistema linfático anormal (el sistema que combate las infecciones y controla la inflamación en el cuerpo). Para los pacientes con cáncer de mama, el linfedema puede ocurrir en el brazo o el tronco (pared torácica) después de la cirugía de ganglios linfáticos axilares (axila). La cirugía puede interrumpir los canales que transportan la linfa (el líquido responsable de combatir las infecciones y tratar la inflamación) desde la mano, el brazo y el tronco hacia el torrente sanguíneo. Cuando esos canales no pueden hacer su trabajo, la linfa puede filtrarse a los tejidos circundantes. Luego, el agua sigue la linfa hacia esos tejidos, creando una hinchazón. El linfedema puede comenzar como un dolor leve en el brazo. Otras personas pueden notar que su brazo se siente tenso o pesado. Las mangas o las joyas pueden quedar más apretadas en el lado afectado. Otras personas experimentarán una hinchazón evidente en un dedo, la mano o el brazo. El linfedema también puede ocurrir en el tronco, justo debajo de la axila. ¿Cómo se diagnostica? Muchos casos de linfedema llaman la atención del médico cuando la paciente nota un cambio. Algunos casos se encuentran midiendo regularmente el tamaño del brazo con una cinta métrica. Otros casos se encuentran midiendo los cambios en el tejido del brazo con dispositivos especializados. Cuando estas medidas superan cierto valor, se realiza el diagnóstico de linfedema. Como es tratado? El linfedema se trata con la ayuda de un terapeuta físico u ocupacional especialmente capacitado. A menudo, el médico de mama de un paciente hace la derivación. Los terapeutas comienzan con la terapia de descompresión manual: técnicas específicas que estimulan el retorno del líquido tisular al torrente sanguíneo. A menudo, esta terapia se acompaña de prendas de compresión. Las mangas de compresión o guanteletes (manga y guante en uno) se usan durante varias horas al día y brindan una presión constante para mantener el líquido fuera de los tejidos. También se pueden utilizar dispositivos de compresión automática. Proporcionan más presión que la descompresión manual o las mangas de compresión y pueden usarse varias veces al día. El linfedema se trata con más éxito cuando se detecta a tiempo. Es importante que llame a su médico si nota dolor, pesadez, hinchazón u opresión en el brazo o la mano del lado donde se realizó la cirugía. ¿Cómo puede ser prevenido? Las cosas que afectan el linfedema son cosas que no se pueden controlar: el índice de masa corporal (IMC) en el momento de la cirugía y la cantidad de ganglios linfáticos extirpados durante la operación. Las mujeres con más grasa corporal tienen más probabilidades de desarrollar linfedema. Además, es más probable que se desarrolle linfedema con la extirpación de más ganglios linfáticos. La radioterapia en la axila también aumenta el riesgo de linfedema. Si va a participar en actividades en las que podría cortarse las manos o los brazos, debe usar mangas largas y guantes. Si tiene un corte o una raspadura, manténgalo limpio, seco y cubierto hasta que sane. Debe usar pomada antibiótica en cualquier herida en la piel. Si va a salir al sol, asegúrese de usar protector solar en el brazo y la mano afectados (¡debe usar protector solar en todas partes!). Es importante saber que si no tiene cortes, raspaduras o infecciones, controlar su presión arterial o extraer sangre del brazo del lado donde se realizó la cirugía no causa linfedema ni aumenta el riesgo de linfedema. Si necesita que le extraigan sangre o le controlen la presión arterial, debe pedirle a la enfermera o al técnico que acceda al brazo con el que se sienta más cómodo. ¿Puedo hacer ejercicio? Ahora sabemos que hacer ejercicio con pesas en los brazos no causa linfedema. De hecho, puede ayudar a tratarlo. Si desea continuar con un programa de ejercicios, consulte con su médico para establecer un régimen seguro. ¿Desaparece alguna vez mi riesgo de linfedema? Desafortunadamente, si ha tenido una cirugía de ganglios axilares, siempre estará en riesgo de linfedema. Pero el riesgo disminuye con el tiempo. El mayor riesgo está en los primeros cinco años después de la cirugía. Impacto de las extracciones de sangre, las inyecciones, las mediciones de la presión arterial y los viajes aéreos ipsilaterales sobre el riesgo de linfedema en pacientes tratadas por cáncer de mama En pocas palabras: las actividades tradicionalmente asociadas con el aumento del riesgo de linfedema no parecen representar una amenaza. Sin embargo, el índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25 lb/in2, la disección completa de los ganglios linfáticos axilares (ALND), la radiación de los ganglios linfáticos regionales (RLNR) y la celulitis están significativamente asociados con el desarrollo de linfedema. Resumen: existe la creencia generalizada de que las pacientes con cáncer de mama que se han sometido a ALND (completa o centinela) deben evitar ciertas actividades que se supone aumentan el riesgo de linfedema. Muchos proveedores de atención desaconsejan las extracciones de sangre, las inyecciones y los controles de presión arterial en el brazo ipsilateral (lado operado). También se recomienda comúnmente que los pacientes tomen precauciones específicas contra traumatismos y usen prendas de compresión en el lado afectado durante los viajes aéreos. Este grupo examinó los resultados del linfedema en 632 pacientes mujeres que recibieron ALND completa o centinela como parte de su tratamiento contra el cáncer de mama. Durante las visitas de seguimiento al consultorio, se preguntó a cada participante sobre la cantidad de veces que recibió inyecciones, controles de presión arterial o extracciones de sangre en el lado ipsolateral. También se le preguntó sobre episodios de celulitis y viajes aéreos. La circunferencia del brazo se midió antes de la operación y en intervalos postoperatorios regulares. Se registraron la edad del paciente, el IMC, el tumor y los detalles del tratamiento. La duración media del seguimiento fue de dos años. Los resultados no mostraron asociaciones entre controles de presión arterial ipsilaterales, inyecciones, extracciones de sangre, viajes aéreos o traumatismos y linfedema. Sin embargo, hubo mayores riesgos de linfedema en mujeres con IMC de 25 lb/in2 o más, en mujeres que tenían una ALND completa, mujeres que recibieron RLNR y en mujeres que desarrollaron celulitis. Fuente: Ferguson C. et. al., J Clin Oncol, publicado en línea antes de la impresión el 7 de diciembre de 2015 como 10.120 Pautas para el diagnóstico, detección, prevención y tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama Mensaje para llevar a casa: El linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL) es un efecto secundario potencialmente devastador del tratamiento del cáncer de mama. La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama (ASBrS) ha creado un conjunto de recomendaciones, con el objetivo de mejorar los resultados. Consideraciones para los médicos en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama: recomendaciones de un panel de expertos multidisciplinarios de ASBrS Parte 1: Definiciones, evaluaciones, educación y direcciones futuras Parte 2: Opciones preventivas y terapéuticas McLaughlin, SA et. Alabama. Ann Surg Oncol (2017) 24:2818-2835 BCRL es una preocupación constante para los pacientes que se someten a un tratamiento axilar como parte de la terapia del cáncer de mama. Este panel de expertos revisó la información actual sobre el linfedema, incluido cómo ocurre, sus factores de riesgo, las técnicas de vigilancia y el tratamiento. El riesgo de este trastorno se aproxima al 10 % para las mujeres que se someten a una biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) y puede aumentar hasta alrededor del 15 % para las mujeres que se someten a una disección de ganglio linfático axilar (ALND). El riesgo sube al 25-40% para las mujeres que reciben cirugía axilar y radioterapia. BCRL puede afectar la calidad de vida, lo que posiblemente lleve a la pérdida del empleo, depresión, aumento de los costos médicos e incapacidad para realizar las actividades diarias. Se entiende que la detección temprana ofrece la mayor posibilidad de un tratamiento exitoso. Hay muchos métodos de detección, y la medición de cinta circunferencial se usa comúnmente. Sin embargo, los métodos más nuevos, como la espectroscopia de bioimpedancia, las constantes dieléctricas tisulares y la perometría infrarroja, pueden ser superiores porque son menos subjetivos y tienen resultados más reproducibles. Independientemente del método de vigilancia, se recomienda que la vigilancia de BCRL se realice a intervalos regulares durante 3 a 5 años en el período posoperatorio. Las propias observaciones de los pacientes sobre los síntomas del linfedema también son muy importantes en la detección de la enfermedad. Se han actualizado los factores de riesgo para BCRL. Desde un punto de vista quirúrgico, el riesgo aumenta con el aumento del número de ganglios linfáticos axilares extirpados. La irradiación ganglionar después de la cirugía axilar y la obesidad/índice de masa corporal (IMC) elevado también son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Además, ciertos regímenes de quimioterapia se han asociado con BCRL. El panel señaló que comúnmente se sospecha que la venopunción (extracción de sangre), las inyecciones, los controles de presión arterial y los viajes aéreos aumentan el riesgo de BCRL. Sin embargo, los estudios científicos han refutado todas estas suposiciones. Se sospechó que el ejercicio de fuerza con pesas aumentaba el riesgo de BCRL. El panel señaló que dicha actividad no tiene efecto sobre el riesgo BCRL. De hecho, dicho ejercicio mejora los síntomas del linfedema y conduce a menos exacerbaciones de la afección. Además, el ejercicio aeróbico también es seguro, incluso para mujeres que ya tienen BCRL. Se están desarrollando y estudiando tratamientos quirúrgicos para la reducción del riesgo. El mapeo inverso axilar (ARM) es una técnica en la que, antes de la SLNB, se inyecta un tinte azul en los linfáticos del brazo. Esto le permite al cirujano evitar dañar esos canales y ganglios que drenan el brazo. Los datos actuales muestran que la técnica ARM conduce a una disminución significativa de BCRL. Otra técnica, llamada enfoque de curación preventiva microquirúrgica linfática (LYMPHA), implicó conectar canales linfáticos más grandes en venas más grandes al final de la cirugía ALND. Esta técnica también se asocia con un menor riesgo de BCRL. El tratamiento estándar para BCRL es la terapia descongestiva combinada (CDT). Este consiste en drenaje manual con un terapeuta capacitado, usar prendas de compresión, realizar ejercicios específicos y cuidar la piel. También se está desarrollando el tratamiento quirúrgico de BCRL. La anastomosis linfático-venosa (LVA) implica la creación de múltiples conexiones entre los canales linfáticos y las venas del brazo afectado, con la observación de que el sistema linfático congestionado drena hacia el torrente sanguíneo y reduce la hinchazón. Otra técnica quirúrgica es la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados (VLNT), que implica la reubicación de los ganglios linfáticos de una parte del cuerpo a la extremidad afectada por BCRL. La liposucción, que elimina el exceso de volumen de tejido, puede reducir el volumen y aliviar las molestias, pero no trata la causa subyacente de BCRL. Por lo tanto, los pacientes que reciben este tratamiento deben recibir compresión postoperatoria continua y seguimiento con un terapeuta. Como resultado de su extensa revisión, el panel hizo las siguientes 10 recomendaciones para BCRL: Los médicos deben establecer un plan de vigilancia porque el diagnóstico temprano conduce a un tratamiento temprano y aumenta la probabilidad de una carga de enfermedad limitada. Las mediciones de referencia y de seguimiento de los brazos ipsilateral (lado operado) y contralateral (lado no operado) de todos los pacientes con cáncer de mama son críticas. Una estrategia de medición integral debe incluir una combinación de medidas objetivas y subjetivas. Los médicos deben practicar estrategias de medicina personalizada para minimizar la cirugía axilar, cuestionar el uso rutinario de la irradiación ganglionar regional o posterior a la mastectomía, y deben usar pruebas genómicas para guiar el uso de la quimioterapia para minimizar colectivamente los efectos aditivos de la terapia multimodal. Los pacientes deben mantener un IMC saludable. Los cirujanos deben admitir y aceptar que existen riesgos de linfedema y educarse a sí mismos y a sus pacientes sobre estos riesgos en las visitas preoperatorias y de seguimiento. La educación debe continuar en la sobrevivencia e incorporarse a los planes de atención de sobrevivencia. Los orígenes de BCRL son complejos. La asociación de BCRL solo con venopunción, extracciones de sangre y viajes aéreos simplifica demasiado el problema. No está contraindicado el uso del brazo ipsilateral para IV o presión arterial, aunque la mayoría de los pacientes prefieren usar el brazo contralateral. Las estrategias personalizadas de reducción de riesgos son más apropiadas que la aplicación general de comportamientos. Los médicos deben alentar a los pacientes con linfedema afectados y en riesgo a hacer ejercicio. El ejercicio de resistencia y aeróbico es seguro. Los pacientes con BCRL deben trabajar con un profesional capacitado en linfedema para aprender a hacer ejercicio de manera segura. Los datos emergentes sobre estrategias quirúrgicas preventivas con ARM y LYMPHA son prometedores y deben explorarse más a fondo con los pacientes apropiados. CDT es la piedra angular de la terapia. Los pacientes con síntomas o cambios medidos deben derivarse para una evaluación de la terapia del linfedema, educarse formalmente y recibir una intervención graduada de acuerdo con la estadificación y la presentación. LVA y VLNT pueden ser efectivos para BCRL secundario temprano. Los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario, con el entendimiento de que la cirugía será parte de un plan de tratamiento multimodal. La liposucción linfática con compresión a largo plazo es efectiva para el BCRL grave en etapa tardía que no responde al tratamiento conservador.
